Boletim CBC - Janeiro-Março / 2005

Mario Mantovani

Professor Titular e Chefe da Disciplina de Cirurgia do Trauma do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas. Vice-Presidente da Sociedade Brasileira de Atendimento Integrado ao Traumatizado (SBAIT). TCBC - Colégio Brasileiro de Cirurgiões.

 

FORMAÇÃO E CAPACITAÇÃO DE MÉDICOS PARA ATENDIMENTO DE VÍTIMAS DE TRAUMA

O atendimento às emergências traumáticas passa obrigatoriamente por quatro elos de uma cadeia: a prevenção, o atendimento pré-hospitalar, o atendimento hospitalar e a reabilitação.
         Não é adequado tratar de implantação de apenas um deles, em detrimento dos outros. Constituem um conjunto  que necessita do mesmo nível de atenção.  É muito comum observarmos o Poder Público de qualquer nível, ou seja, municipal, estadual ou federal, na vã esperança de tratar isoladamente um deles, afirmar: “Esqueçam o que foi feito antes, pois agora, em quatro anos, vou acertar tudo”. Isto é um ledo engano pois os tempos para implantação, implementação e a prática com nível adequado, são diferentes, com resultados muitas vezes desanimadores.
         Dos quatro elos da cadeia, dois são de implantação difícil, constituídos pela prevenção e a reabilitação. Muito pouco se dedica a estes dois elos, sendo que existem atenções esporádicas e sem seguimento horizontal, com grandes soluções de continuidade. Constituem dois pontos que necessitam de muito mais tempo que um mandato político, mesmo com reeleição, e estão acima de qualquer partido ou ideologia, pois além de serem muito importantes, representam a necessidade do país e não de grupos.
         No entanto, os outros dois elos (atendimento pré-hospitalar e atendimento hospitalar), são de implantação mais fácil, com tempo de resposta curto.
         Ainda, destes dois, o mais simples é o atendimento pré-hospitalar que tem algumas características além da simplicidade, ou seja, é de implantação mais barata e apresenta grande “visibilidade” com alto impacto político e grande poder de resolução imediato.  Não há dúvida que representa uma peça importante do atendimento às urgências traumáticas.
         No entanto, apresenta alguns aspectos que não são tão positivos, pois são um conjunto de medidas que apenas resgatam vítimas de forma rápida e segura, na tentativa de oferecer melhor qualidade de vida aos sobreviventes, diminuindo a mortalidade de vítimas no local do evento.  Estas vítimas são transportadas para receberem o atendimento hospitalar,  que podem ser casos simples que, na realidade,  não necessitariam ser encaminhadas para um hospital de referência ou, ainda, muito complexos, necessitando de outras estruturas além do transporte, tal como extricação pelos bombeiros, onde a equipe médica nada pode oferecer naquele momento.
         Para que o atendimento pré-hospitalar possa cumprir seus objetivos, existe necessidade de vencer desafios, sendo o principal deles a qualidade dos profissionais que atendem as vítimas de trauma exigindo, para este fim, capacitação adequada de médicos formados para exercer estas atividades.
         O pré-hospitalar necessita de medidas essenciais sendo a infra-estrutura o fulcro de todas elas, constituídas de alguns pontos. Inicialmente, o sistema não deve ter limitação de complexidade, devendo atender com eficiência todos os casos críticos, produzidos por um trauma.  A filosofia geral destes resgates é transportar o doente certo, na hora certa, para o hospital certo e para o médico especialista certo. Isto  demanda hierarquização e regionalização do sistema e, principalmente, hospitais equipados, de preferência hospitais voltados às urgências e emergências cirúrgicas, com equipes treinadas para este fim.
         Toda esta atividade deve apoiar-se no médico sendo, o ponto básico,  a formação e capacitação deste capital humano, para este fim.  Existem três etapas que devem ser analisadas. A primeira, é a formação e capacitação a longo prazo, onde deverá ser obrigatório o ensino da cirurgia do trauma, devendo constar este conteúdo em todos os currículos das escolas médicas do país.
         Colocar nos cursos de graduação uma Disciplina de Cirurgia do Trauma, à semelhança do que temos na UNICAMP, onde ensinamos Suporte Básico de Vida e Primeiros Socorros aos alunos do 2° ano médico, com aulas teóricas e práticas , seguida de ensino prático de Técnica Cirúrgica para treinamento de habilidades sobre os procedimentos invasivos necessários para o atendimento de vítimas críticas.  No 4°  ano, os alunos aprendem o Suporte Avançado de Vida com treinamento dos procedimentos invasivos que são utilizados para este fim.  No internato, os alunos aplicam, em Serviço, o conteúdo  pedagógico da Disciplina, com farta revisão do assunto teórico e prático.
         Desta forma, os alunos aprendem sobre o assunto e enfrentam a doença trauma com muito mais propriedade. É fundamental que estas escolas médicas possuam, no seu arsenal de ensino, meios para criar e manter Ligas do Trauma funcionando ativamente.  Estas ligas são compostas por alunos de medicina e  hoje constituem o maior e mais fantástico  agrupamento de alunos a nível nacional, com interesse relevante em relação à Cirurgia do Trauma, realizando reuniões, cursos e congressos anuais, de nível internacional, com a participação ativa e constante de especialistas em trauma da maior expressão no meio nacional. Estes alunos já conhecem a doença trauma e o modo de combatê-la em todos os seus níveis, além de representarem os futuros cirurgiões do trauma e médicos emergencistas qualificados e, mais que isso, serão os nossos sucessores nesta árdua batalha e merecem um novo espaço, um novo mercado de trabalho que só irá se beneficiar  contando com esta magnífica força de trabalho, no futuro.
         Em segundo lugar, agora a médio prazo, a formação já é em serviço ao longo do curso de pós-graduação “lato senso” , ou seja , durante a Residência em Cirurgia do Trauma, que deve ser restabelecida como especialidade cirúrgica -  e não apenas ser uma área de atuação - pois é a única e melhor maneira de se treinar médicos de alta qualidade para este fim, pois a cirurgia geral é a raiz que não preenche as necessidades que são fornecidas pela Cirurgia do Trauma que proporciona formação sólida e capacitação real para estes médicos especiais, como vem ocorrendo na UNICAMP.   Estes profissionais estarão realmente treinados para o exercício destas funções em Hospitais Públicos/SUS, especialmente.
         Em terceiro lugar, a curto prazo, resta treinar os médicos já existentes cuja grande maioria desconhece ou conhece muito pouco o que é necessário para o atendimento de vítimas de traumatismos, pois   para formar e capacitar “o médico certo”  é necessário muito tempo e um treinamento muito especializado. A curto prazo, dispomos de cursos que devem fazer parte de treinamento básico destes médicos que se aventuram no atendimento de vítimas em estado crítico, tais como o ATLS, o PHTLS, cursos de especialização, entre outros.
         Este treinamento geral exige medidas de apoio, além do aprendizado durante a graduação e a Residência em Cirurgia do Trauma, que passam pelo reconhecimento da Sociedade Brasileira de Atendimento Integral ao Traumatizado (SBAIT) como uma área de especialidade cirúrgica pela Associação Médica Brasileira e a exigência do Diploma de Habilitação que é concedido pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões.  Para completar as ações práticas, é muito importante a parceria com o  Corpo de Bombeiros, com municípios que fazem este tipo de atendimento. Os bombeiros são nossos amigos, nossos parceiros, pois cabe somente a eles o atendimento do que diz respeito a  seu tipo de atividade, como proteção de áreas, extricação de vítimas, segurança do sistema, etc, cabendo ao médico, e somente a ele, o ato médico.
         O objetivo de todo este treinamento, que deve se iniciar nos bancos da Universidade, durante a graduação, passando pelos hospitais de ensino durante a pós-graduação em Residência em Cirurgia do Trauma e concluídas com cursos práticos específicos, é conseguir formar e capacitar de verdade os médicos que vão atuar no atendimento às vítimas de trauma.
         Estes  médicos assim formados, estarão plenamente aptos a atuar no atendimento pré-hospitalar e também no hospitalar.
         Desta forma, como médicos capacitados e com a melhoria das condições hospitalares, haverá melhor qualidade de vida aos doentes atendidos nos hospitais, observando-se menor índice de mortalidade.
         Atualmente, observamos que muitos doentes traumatizados morrem nos hospitais; no passado, os doentes morriam mais no local do evento, ou do acidente.  Hoje, diminuiu a mortalidade no local, mas aumentou a mortalidade daqueles doentes atendidos nos hospitais. Então, para que tanto esforço se continua morrendo uma massa enorme de vítimas a nível hospitalar, doentes estes que exigiram grandes gastos e atenções especializadas?.  Isto ocorre porque melhorou o sistema  de resgate e são trazidos cada vez maior número de doentes aos hospitais e cada vez mais graves e o atendimento hospitalar não acompanhou este progresso.  Então, a saída é melhorar o atendimento hospitalar, para compensar estas mortes, senão o esforço será inútil.
         Para que todo este treinamento dê certo, é fundamental criar  parceria entre o Poder Público, as Universidades e o Corpo de Bombeiros pois cada uma destas partes poderá contribuir dentro das suas competências, atuando em conjunto, sem disputas e sim como membros iguais num sistema.
         Ainda, a Universidade que fornece o capital humano, seria a responsável pela formação de docentes  voltados para este fim, atingindo níveis acadêmicos elevados dentro da pós-graduação stricto senso, destinada a formar professores e pesquisadores nesta nova visão, como já vem ocorrendo na UNICAMP, em seu programa oferecido pela Disciplina de Cirurgia do Trauma do Departamento de Cirurgia.
         Um ponto interessante é a atração a ser oferecida por programa como este para futuros médicos e participantes do sistema. Esta adesão pode ser conseguida com o oferecimento de um Plano de Carreira, dentro de um novo mercado de trabalho, com o intuito de formar e capacitar cirurgiões especiais dentro de um campo de trabalho que deve ser reservado para a atuação “do médico certo”, que devolverá à sociedade todo o investimento nele depositado.
         Finalmente, outra medida essencial diz respeito à coleta de dados, ou seja, a formação de banco de dados que irá permitir  elaboração de diagnósticos, detecção de falhas do sistema e oferecer possibilidades de se modificar um sistema contínuo que necessita de reciclagens permanentes.  Com estes dados deverá ser possível estudar índices de gravidade em todos os locais de atendimento, possibilitando responder, a qualquer momento, como andam o trauma, a violência, as causas externas, em nosso meio, permitindo a avaliação imediata das medidas utilizadas.
        Entende-se que a formação e capacitação destes médicos passam por medidas a curto, médio e longo prazo, que devem ser aplicadas concomitantemente, para fornecer as condições de sucesso requeridas para o enfrentamento desta cruel doença que é o trauma.